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内江市东兴区平坦超平机砖厂“3.29”刘昌明死亡事故调查报告
  • 发布时间:2018-11-07来源:区安全生产监管局阅读次数:149【打印本页】关闭窗口

   2018年3月29日13时许,内江市东兴区平坦超平机砖厂在生产作业过程中,发生一起员工死亡事故。事故发生后,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,2018年4月3日区政府成立了东兴区平坦超平机砖厂“3.29”刘昌明死亡事故调查组(以下简称事故调查组),区安监局局长林峰任组长,区公安分局、区安监局、区监委、区总工会等单位派员参加,全面开展事故的调查处理工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:
  一、事故基本情况
  1、事故单位:内江市东兴区平坦超平机砖厂
  2、事故时间:2018年3月29日13时
  3、事故地点:内江市东兴区平坦镇夏家村1组内江市东兴区平坦超平机砖厂破碎车间
  4、事故性质:责任事故
  5、事故等级:一般事故
  6、直接经济损失:96万元
  7、死者情况:
  刘昌明,男,1963年08月23日出生,汉族,四川省内江市东兴区平坦镇成新村9组393号,内江市东兴区平坦超平机砖厂破碎机操作工,身份证号:511021196308238593。
  8、事故发生单位概况
  内江市东兴区平坦超平机砖厂,成立于2008年10月21日;法人代表:徐建明,统一社会信用代码:91511011680425511N;注册所在地:内江市东兴区平坦镇夏家村1组;占地15亩,年产砖四千万匹,年产值1200万元。
  二、事故经过及救援情况
  2018年3月29日上午,内江市东兴区平坦超平机砖厂机修工廖立坤与安全员王志凯对破碎车间的破碎机进行了维修,维修完毕后因疏忽未将破碎机输送带坑道的防护栏盖上。    
  2018年3月29日12时到13时许,工人张啟良、刘昌明、许自忠及张运和等四人先后来到车间在各自岗位上打扫卫生。13时左右,刘昌明往破碎机输送带坑道内看了一下后,就拿了根角钢进入破碎机控制室,后随即出来进入了破碎机输送带坑道(监控视频显示内容)。13时24分,打扫完卫生的张啟良进入控制室用刘昌明的对讲机呼叫刘昌明开动机器,但无应答。随后张啟良走出控制室,看到破碎机输送带坑道内的输送带上有一只脚,意识到可能出事了,张啟良立即用对讲机报告了厂长滕明东,滕明东随即打电话通知法人代表徐建明和安全员王志凯。正在威远办事的徐建明在电话中要求滕明东立即拨打120急救电话,并电话联系平坦镇上一家诊所的朱学华医生,让其尽快赶到事发现场抢救,随后他也往回赶。
  滕明东与王志凯等人到达现场,看到坑道内的刘昌明左手在输送带滚筒上绞起的,身子和头都绞到滚筒下面了,只露了一只脚在外面。机修工廖立坤用美工刀割开输送带,许志忠和张运和把输送带拉出后,滕明东、张啟良、沈兵等人把刘昌明从坑道内拉了出来。医生朱学华到现场后检查发现刘昌明已经不行了,随后派出所和法医赶到现场,对现场进行了勘察,确认刘昌明已经死亡。
事故发生后,内江市东兴区平坦超平机砖厂立即向区安监局、平坦镇政府报告事故情况并妥善做好死者家属接待、赔偿和社会管控维稳等工作,确保了善后处理工作平稳有序开展。目前赔偿事宜已达成一致并全部履行到位,死者家属得到妥善安抚。
  三、事故原因分析及性质
  事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查,及时提取了相关物证、书证和视听资料,对事故相关人员进行了调查询问,经事故调查组成员综合分析,查明了事故原因并认定了事故性质。
  (一)直接原因
  按照厂里分工,破碎机是机修工廖立坤在维护,刘昌明(死者)负责破碎车间机器的开关控制工作。在没有人监护的情况下,刘昌明冒险进入破碎机作业坑道内导致被卷入破碎机输送带死亡,违章作业是导致事故发生的直接原因。
  (二)间接原因
  内江市东兴区平坦超平机砖厂岗位职责不明确,安全生产规章制度和操作规程没有明确传达到岗位一线,对职工安全生产教育培训不到位、疏于对生产现场的安全管理是导致事故发生的间接原因。
  (三)事故性质
  鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
  四、事故责任分析及处理建议
  根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
  (一)事故责任人
  1. 刘昌明,内江市东兴区平坦超平机砖厂破碎机械操作工人。安全意识淡薄,冒险进入破碎机作业坑道导致被卷入破碎机输送带死亡,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于刘昌明已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
  2.滕明东,内江市东兴区平坦超平机砖厂厂长,负责厂里的安全、生产工作。对员工的安全生产教育培训不足,未及时发现并制止员工违章、跨岗操作埋下的事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第(六)项和第四十三条第一款之规定,建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定对滕明东进行处理。
  3.徐建明,内江市东兴区平坦超平机砖厂法人代表,负责砖厂的全面工作。单位的安全生产责任制不健全、安全生产规章制度和操作规程流于形式,对员工的安全生产教育和培训未有效实施,督促、检查本单位的安全生产工作不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(四)项、第(七)项之规定,对事故发生负有领导责任,建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对徐建明给予行政处罚。
  (二)事故责任单位
  内江市东兴区平坦超平机砖厂未建立完善的安全生产管理制度和操作规程,对员工的安全生产培训教育不到位,疏于生产现场安全生产管理和检查,没有及时发现和消除事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对事故发生负有重要责任,建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其给予行政处罚。
  五、事故防范和整改措施建议
  (一)深刻吸取事故教训。内江市东兴区平坦超平机砖厂要认真吸取本次事故的沉痛教训,制定完善的安全生产规章制度和操作规程、明确各岗位安全生产管理职责,强化生产作业现场安全管理,及时制止不安全行为和消除安全事故隐患,确保职工生命安全。
  (二)严格落实安全生产主体责任。内江市东兴区平坦超平机砖厂要全面落实企业安全生产管理主体责任,牢固树立科学发展、安全发展理念,坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实,全面提高企业安全管理水平,切实做好安全生产管理工作。
  (三)有关部门和所在乡镇加强安全生产政策法规的宣传教育和培训,提高全民安全意识和防范技能,并进一步压实企业的安全生产管理,防范各类生产安全事故的发生。


内江市东兴区平坦超平机砖厂“3.29”刘昌明死亡事故查组
2018年5月15日

 
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